Interaktions-Hotline Anfrage Online

Anfrage

Mit ♦ gekennzeichneten Felder sind Pflichteingaben bzw. -auswahl!

A. Absender
Anrede	Herr Frau
Titel	(kein) Dr. PD Dr. Prof. Dr. PD Prof.
Vorname
Nachname
Einrichtung
	Praxis / MVZ  Krankenhaus  Patient
	Schwerpunktpraxis / -MVZ (HIV / Hepatitis)
	Sonstiges:
Straße / Hausnr.
PLZ
Ort
Telefon ♦
oder
E-Mail ♦
Fax
B. Anfrage
Die Anfrage betrifft: ♦  eine initiale Therapie  eine laufende antiinfektive Therapie  Nebenwirkungen  Therapieversagen  Sonstiges  eine zusätzliche antivirale Therapie (nicht initial)  sonstiges
C. Zugrundeliegende Infektionen
Es liegen folgende Infektion vor: ♦ HIV  ja  nein  nicht bekannt Hepatitis B  ja  nein  nicht bekannt Hepatitis C  ja  nein  nicht bekannt Sonstige Infektion  ja  nein  nicht bekannt oder   keine Infektion
D. Antiinfektive Therapie
Betrifft Ihre Anfrage Wechselwirkungen mit Medikamenten, die eine antiinfektive Wirkung haben? (zu den Medikamenten, zu denen nach Interaktionen gefragt wird, bitte unbedingt die Dosis angeben)
ja  nein  nicht bekannt
Medikament Dosierung 1. 2. 3. 4. 5. 6.
E. Begleitmedikation
Betrifft Ihre Anfrage Wechselwirkungen mit einer Begleitmedikation?
ja  nein  nicht bekannt
Bitte geben Sie nun die vollständige Begleitmedikation an - sowohl verschreibungspflichtige Medikamente als auch frei verkäufliche Arzneimittel, inkl. pflanzlicher Zubereitungen oder Vitaminpräparate können auch zu Wechselwirkungen führen Medikament Dosierung 1. 2. 3. 4. 5. 6.
F. Weitere Angaben zum Patienten
Für Ihre spätere Zuordnung der Anfrage zu Ihrem Patienten empfehlen wir Ihnen die Vergabe einer Nummer (beginnend mit 1) und Führung einer Liste in Ihrer Einrichtung oder z. B. die Eingabe der Patientennummer aber bitte keine Namen oder Initialen.
Eigene Kennung zur Re‑Identifikation
Geschlecht	weiblich  männlich  transsexuell
Alter (Jahre)
Gewicht (kg)
aktuelle Beschwerden	keine
relevante Begleiterkrankungen	keine
Kreatinin	normal erhöht 1,25 - 2,5 fache Norm erhöht 2,5 - 5 fache Norm erhöht > 5 fache Norm nicht bekannt
Gamma-GT	normal erhöht 1,25 - 2,5 fache Norm erhöht 2,5 - 5 fache Norm erhöht > 5 fache Norm nicht bekannt
GPT (ALT)	normal erhöht 1,25 - 2,5 fache Norm erhöht 2,5 - 5 fache Norm erhöht > 5 fache Norm nicht bekannt
G. Anfragetext
Ihre Anfrage: ♦
An dieser Stelle weisen wir darauf hin, dass das Dokumentationsverfahren anonym ist. Eine Identifikation des Patienten anhand der eingegebenen Daten ist nicht möglich. Weiter weisen wir darauf hin, dass wir die Namen der Fragesteller vertraulich behandeln.
♦ Hiermit bestätige ich, dass der Patient mit der Aufnahme dieser Daten unter Wahrung der Anonymität in die Datenbank der Interaktions-Hotline einverstanden ist. Die Daten können einfließen in eine spätere Auswertung der Datenbank z.B. zum Zwecke der Veröffentlichung.
♦ Ja, ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden. Meine Daten werden dabei nur streng zweckgebunden zur Bearbeitung und Beantwortung meiner Anmeldung benutzt. Mit dem Absenden des Formulars erkläre ich mich mit der Verarbeitung einverstanden.