Interaktions-Hotline Anfrage Online

Anfrage

Mit gekennzeichneten Felder sind Pflichteingaben bzw. -auswahl!

A. Absender
Anrede
Titel
Vorname
Nachname
Einrichtung
 Praxis / MVZ  Krankenhaus  Patient
 Schwerpunktpraxis / -MVZ (HIV / Hepatitis)
 Sonstiges: 
Straße / Hausnr.
PLZ
Ort
Telefon ♦
oder
E-Mail ♦
Fax
B. Anfrage
Die Anfrage betrifft: ♦
 eine initiale Therapie
 eine laufende antiinfektive Therapie  Nebenwirkungen
 Therapieversagen
 Sonstiges
 eine zusätzliche antivirale Therapie (nicht initial)
 sonstiges
C. Zugrundeliegende Infektionen
Es liegen folgende Infektion vor: ♦
HIV  ja  nein  nicht bekannt
Hepatitis B  ja  nein  nicht bekannt
Hepatitis C  ja  nein  nicht bekannt
Sonstige Infektion  ja  nein  nicht bekannt
oder   keine Infektion  
D. Antiinfektive Therapie
Betrifft Ihre Anfrage Wechselwirkungen mit Medikamenten, die eine antiinfektive Wirkung haben?
(zu den Medikamenten, zu denen nach Interaktionen gefragt wird, bitte unbedingt die Dosis angeben)
 ja  nein  nicht bekannt
Medikament Dosierung
1.
2.
3.
4.
5.
6.
E. Begleitmedikation
Betrifft Ihre Anfrage Wechselwirkungen mit einer Begleitmedikation?
 ja  nein  nicht bekannt
Bitte geben Sie nun die vollständige Begleitmedikation an - sowohl verschreibungspflichtige Medikamente als auch frei verkäufliche Arzneimittel, inkl. pflanzlicher Zubereitungen oder Vitaminpräparate können auch zu Wechselwirkungen führen
Medikament Dosierung
1.
2.
3.
4.
5.
6.
F. Weitere Angaben zum Patienten
Für Ihre spätere Zuordnung der Anfrage zu Ihrem Patienten empfehlen wir Ihnen die Vergabe einer Nummer (beginnend mit 1) und Führung einer Liste in Ihrer Einrichtung oder z. B. die Eingabe der Patientennummer aber bitte keine Namen oder Initialen.
Eigene Kennung zur Re‑Identifikation
Geschlecht  weiblich  männlich  transsexuell
Alter (Jahre)
Gewicht (kg)
aktuelle Beschwerden  keine
relevante Begleiterkrankungen  keine
Kreatinin
Gamma-GT
GPT (ALT)
G. Anfragetext
Ihre Anfrage: ♦
An dieser Stelle weisen wir darauf hin, dass das Dokumentationsverfahren anonym ist. Eine Identifikation des Patienten anhand der eingegebenen Daten ist nicht möglich.
Weiter weisen wir darauf hin, dass wir die Namen der Fragesteller vertraulich behandeln.
 ♦ Hiermit bestätige ich, dass der Patient mit der Aufnahme dieser Daten unter Wahrung der Anonymität in die Datenbank der Interaktions-Hotline einverstanden ist. Die Daten können einfließen in eine spätere Auswertung der Datenbank z.B. zum Zwecke der Veröffentlichung.
Was ist die Summe aus 2 und 8?